Helsinkiläiselle pariskunnalle syntyi lapsi vuonna 2004. Vanhemmat muuttivat pian erilleen, jolloin lapsi jäi asumaan äitinsä luo. Vuonna 2010 lapsen huoltajuus siirtyi isälle äidin mielenterveys- ja päihdeongelmien vuoksi. Lapsi muutti isänsä ja tämän naisystävän luo, jonka jälkeiseltä ajalta on viitteitä pitkäaikaisesta lapseen kohdistuneesta fyysisestä ja psyykkisestä väkivallasta. Väkivalta johti lopulta lapsen kuolemaan toukokuussa 2012. Kuolinyön tapahtumiin ei ensihoidon, pelastustoimen ja poliisiin välittömällä toiminnalla ollut mahdollisuuksia vaikuttaa.
Isän ja hänen naisystävänsä taustoja ei selvitetty huoltajuuden siirtyessä riittävästi. Isällä oli taustallaan alkoholiongelmia, seksuaalirikos ja häiriökäyttäytymistä lapsen ollessa vauva. Isä raitistui pian tämän jälkeen. Naisystävä käytti väärää identiteettiä, ja hänen taustassaan oli mielenterveysongelmia ja omien lasten huostaanotto. Kodin olosuhteiden selvitysmenettelyt tulisi vakioida niin, että tietyt tarkistukset tehtäisiin aina lapsen kodista päätettäessä. Sisältöön tulisi kuulua ainakin kodissa asuvien taustojen selvittäminen ja eri toimijoilla, kuten poliisilla, koululla tai terveydenhuollolla, olevien tietojen kokoaminen.
Isälle sijoittamisen jälkeen lapsen pahoinvoinnista tuli viestejä useilta tahoilta. Naapurit, koulu, tapaamispaikka ja lapsen äiti esittivät huolensa ja tekivät lastensuojeluilmoituksia. Poliisille ei ilmoitettu, mihin todennäköisesti vaikutti se, että lapsesta saatuja tietoja ei koottu yhteen ja tilanteen vakavuus jäi tunnistamatta.
Tieto lapseen kohdistuneista toimenpiteistä ei kulkenut eri tahojen välillä ja viranomaisten yhteistyö oli puutteellista. Myös terveydenhuollon eri tasoilla väkivallan selvittäminen jäi puutteelliseksi. Vaikuttaa siltä, että eri toimijoilla on epäselvyyttä siitä, mitä omaan tehtävään lastensuojelun tukitoimijana kuuluu. Kokonaisvastuu lastensuojelussa olevan lapsen tilanteessa tulee olla lastensuojeluviranomaisilla, mutta myös muilla toimijoilla pitää olla selkeä käsitys omista tehtävistään lastensuojelun tukena ja matalalla kynnyksellä toimiva vuorovaikutus lastensuojelun kanssa.
Näyttää siltä, että perheen tukemisen ajatus, vanhempien oikeuksien kunnioittaminen ja perheen yksityisyyden suoja ylittävät päätöksentekotilanteessa lapsen edun. Tässä tapauksessa lapsen kuulemista ei toteutettu asianmukaisesti ja monipuolisesti. Lapsen oma kokemus välittyi lähinnä aikuisten kertoman perusteella. Useissa selvityksissä on havaittu puutteita sosiaalitoimen ja terveydenhuollon valmiuksissa tunnistaa lapsiin kohdistuva väkivalta ja puuttua siihen. Tarvitaan selkeä ohjeistus neuvolatyöntekijöiden, kouluterveydenhuollon ja muun terveydenhuollon käyttöön lasten pahoinpitelyn tunnistamista ja käsittelyä varten. Lisäksi ohjeistus tulisi tehdä tutuksi opettajille, lastentarhanopettajille ja muille lasten kanssa työskenteleville.
Lastensuojeluun tulisi luoda vakioidut menettelyt, joiden mukaisesti henkilöstö raportoisi havaitsemistaan poikkeamista ja virheistä. Ne otettaisiin ilmoitusten perusteella järjestelmälliseen tarkasteluun esimerkiksi lastensuojelulaissa tarkoitettuun yhteistyöryhmään. Menettelyn tulisi tuottaa lastensuojelua kehittävää tietoa.
Suomessa on länsimaisittain paljon perheen sisäistä kuolemaan johtavaa väkivaltaa. Tapauksista oppiminen jää kuitenkin vähäiseksi, koska tapauksia ei rikostutkinnan lisäksi selvitetä systemaattisesti ja moniammatillisesti. Jatkossa tulisi kerätä tiedot kaikista lapsen kuolemaan johtaneista perheväkivaltatapauksista, raportoida niistä säännöllisesti ja esittää johtopäätöksiä.